Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма N 070/у)

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
 
См. данную форму в MS-Word.

 

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________  
	 
Адрес                                           Медицинская документация
	 
____________________________________               Форма N 070/у
                                       Утверждена приказом Минздрава России
                                           от 15 декабря 2014 г. N 834н
 
                              Справка N ____
         для получения путевки на санаторно-курортное лечение <*>
                       "__" _____________ 20__ года
 
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права  на
санаторно-курортное лечение
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
                  ┌─┐            ┌─┐                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                  └─┘            └─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации ______________________________________________________
                                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐
│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││
│   Федерации          └─┘     (код ближайшего субъекта Российской   └─┴─┘│
│(код субъекта Российской         Федерации к месту проживания)           │
│      Федерации)                                                         │
│                   ┌─┬─┐                                  ┌─┬─┐          │
│8. Климат в месте  │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ │          │
│проживания         └─┴─┘ проживания                       └─┴─┘          │
│               ┌─┬─┬─┐                        ┌─┐                        │
│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**>   │ │                        │
│               └─┴─┴─┘                        └─┘                        │
│                                                                         │
│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг  │
│                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Номер              Серия                Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││
│                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      │
│13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                      │
│          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
14. N  медицинской   карты  пациента,  получающего  медицинскую  помощь   в
амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________
15. Диагноз   заболевания,   для   лечения   которого    направляется     в
санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного
мозга: 1 - да, 2 - нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
18. Сопутствующие заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│Противопоказания для санаторно-курортного лечения│
│отсутствуют                                      │
└─────────────────────────────────────────────────┘
19. Рекомендуемое лечение
                                ┌─┐                ┌─┐
1. В условиях пребывания в      │ │ 2. Амбулаторно │ │
санаторно-курортной организации └─┘                └─┘
 

 

20. Предпочтительное место лечения  __________________________________________________________
					
	(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)
 
                                       ┌─┐       ┌─┐      ┌─┐       ┌─┐
21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │
                                       └─┘       └─┘      └─┘       └─┘
22. Лечащий врач (врач-специалист) ____________________

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________
 
МП
 
    --------------------------------
    <*> Справка действительна в течение 12 месяцев.
    <**>   Заполняется,   если   больной  относится  к  гражданам,  имеющим
ограничение   способности   к   трудовой  деятельности  III  степени,  и  к
детям-инвалидам.

оборотная сторона ф. N 070/у

 

Код

Перечень климатов в месте проживания

Код

Перечень климатических факторов в месте проживания

1

Влажный субтропический

1

Горный

2

Континентальный умеренных широт

2

Климат полупустынь

3

Морской

3

Климат пустынь

4

Муссонный умеренных широт

4

Лесной

5

Переходный морской - континентальный

5

Лесостепной

6

Резко континентальный умеренный

6

Морской

7

Средиземноморский

7

Предгорный

8

Субарктический

8

Приморский

9

Сухой субтропический

9

Степной

 

                    Код субъектов Российской Федерации

 

Код

Субъект Российской Федерации

Код

Субъект Российской Федерации

Код

Субъект Российской Федерации

01

Республика Адыгея

30

Астраханская область

59

Пермский край

02

Республика Башкортостан

31

Белгородская область

60

Псковская область

03

Республика Бурятия

32

Брянская область

61

Ростовская область

04

Республика Алтай

33

Владимирская область

62

Рязанская область

05

Республика Дагестан

34

Волгоградская область

63

Самарская область

06

Республика Ингушетия

35

Вологодская область

64

Саратовская область

07

Кабардино-Балкарская республика

36

Воронежская область

65

Сахалинская область

08

Республика Калмыкия

37

Ивановская область

66

Свердловская область

09

Карачаево-Черкесская республика

38

Иркутская область

67

Смоленская область

10

Республика Карелия

39

Калининградская область

68

Тамбовская область

11

Республика Коми

40

Калужская область

69

Тверская область

12

Республика Марий Эл

41

Камчатский край

70

Томская область

13

Республика Мордовия

42

Кемеровская область

71

Тульская область

14

Республика Саха (Якутия)

43

Кировская область

72

Тюменская область

15

Республика Северная Осетия - Алания

44

Костромская область

73

Ульяновская область

16

Республика Татарстан

45

Курганская область

74

Челябинская область

17

Республика Тыва

46

Курская область

75

Забайкальский край

18

Удмуртская республика

47

Ленинградская область

76

Ярославская область

19

Республика Хакасия

48

Липецкая область

77

г. Москва

20

Чеченская республика

49

Магаданская область

78

г. Санкт-Петербург

21

Чувашская республика

50

Московская область

79

Еврейская автономная область

22

Алтайский край

51

Мурманская область

80

Ненецкий авт. округ

23

Краснодарский край

52

Нижегородская область

81

Республика Крым

24

Красноярский край

53

Новгородская область

82

г. Севастополь

25

Приморский край

54

Новосибирская область

83

Ханты-Мансийский авт. округ

26

Ставропольский край

55

Омская область

84

Чукотский авт. округ

27

Хабаровский край

56

Оренбургская область

85

Ямало-Ненецкий авт. округ

28

Амурская область

57

Орловская область

 

 

29

Архангельская область

58

Пензенская область

 

 

 

Код

Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг <*>

Код

Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг <*>

 

01

Инвалиды войны

 

действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств

 

02

Участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ)

 

03

Ветераны боевых действий

 

04

Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период

 

07

Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда

 

05

Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

 

06

Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее - ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон

08

Инвалиды

 

09

Дети-инвалиды

 

 

 

--------------------------------

<*> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

 

 

 

 

 

Приложение N 12

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 070/У "СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ

ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ"

 

1. Учетная форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (далее - Справка) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).

2. Справка заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

3. При заполнении Справки:

3.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.

--------------------------------

<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

 

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.

--------------------------------

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

 

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.

-------------------------------

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

 

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).

 

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.

--------------------------------

<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

 

3.2. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.

3.3. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне Справки. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.

3.4. Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.

 

Другие статьи

План реализации Стратегии развития санаторно-курортного комплекса
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых"
Санаторно-курортная карта (форма N 072/у)
Санаторно-курортная карта для детей (форма N 076/у)
Статья 40 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Стратегия развития санаторно-курортного комплекса РФ


Разделы

COVID-19 - методические рекомендации по санаторно-курортному лечению, оздоровлению и питанию
O бесплатной путевке на санаторно-курортное лечение
O санаторно-курортном лечении
Автоматизированный поиск курортов по группам заболеваний
Возврат 20% от стоимости путевок (Cashback)
Законодательные основы регулирования санаторно-курортного лечения
Курорты Алтайского края (Белокуриха, Лебяжье)
Курорты Архангельской области (Солониха, Сольвычегодск)
Курорты Астраханской области (Тинаки-II)
Курорты Волгоградской области (Эльтон)
Курорты Вологодской области (Бабушкинский курорт, Тотьма)
Курорты Еврейской автономной области (Кульдур)
Курорты Забайкальского края (Дарасун, Кука, Молоковка, Олентуй, Угдан, Ургучан, Шиванда, Ямаровка, Ямкун)
Курорты Ивановской области (Плес, Оболсуново, Зеленый городок)
Курорты Иркутской области (Ангара, Байкал, Братское взморье, Новое Усолье, Нукуты, Усолье, Усть-Кут)
Курорты Кабардино-Балкарской Республики (Нальчик)
Курорты Калининградской области (Зеленоградск, Светлогорск)
Курорты Камчатского края (Начики, Паратунка)
Курорты Кемеровской области (Борисовский, Прокопьевский, Терсинка)
Курорты Кировской области (Нижне-Ивкино)
Курорты Костромской области (Солигалич)
Курорты Краснодарского края (Анапа, Горячий ключ, Ейск, Хадыженск)
Курорты Краснодарского края (Кабардинка, Солнцедар, Геленджик, Дивноморское, Джанхот, Бетта и Архипо-Осиповка)
Курорты Краснодарского края (Сочи: Чвижепсе, Хоста, Уч-Дере, Совет-Квадже, Мацеста, Макопсе, Магри, Лоо, Лазаревское, Красная поляна, Головинка, Адлер)
Курорты Краснодарского края (Туапсинская курортная зона: Агрия, Гизель-дере, Джубга, Небуг, Новомихайловский, Ольгинка, Шепси)
Курорты Красноярского края (Кожаново, Тагарское, Учум)
Курорты Курганской области (Медвежье Озеро)
Курорты Лениградской области и Санкт-Петербурга (Ленинградская курортная зона, Выборгский курортный район)
Курорты Липецкой области (Липецк)
Курорты Московской области (Михайловское, Архангельское, Дорохово, Звенигород, Переделкино, Тишково)
Курорты Нижегородской области (Зеленый город)
Курорты Новгородской области (Валдай, Старая Русса)
Курорты Новосибирской области (Озеро Карачи)
Курорты Оренбургской области (Гай)
Курорты Пермского края (Усть-Качка)
Курорты Приморского края (Амгу, Горноводное, Ласточка, Садгород, Чистоводное, Шмаковка)
Курорты Псковской области (Хилово)
Курорты Республики Алтай (Чемал)
Курорты Республики Башкортостан (Аксаково, Алкино, Глуховская, Красноусольск, Чехово, Шафраново, Юматово, Яктыкуль, Янгантау)
Курорты Республики Бурятия (Аршан, Горячинск, Гарга, Шумакские и Хойто-Гольские Источники, Кучигерский и Питателевский источник (Ильинка), Нилова Пустынь, Киран, Иркана, Баунтовские Источники)
Курорты Республики Дагестан (Ахты, Буйнакск, Гуниб, Каякент, Манас, Талги)
Курорты Республики Ингушетия (Армхи)
Курорты Республики Карачаево-Черкесия (Теберда)
Курорты Республики Карелия (Марциальные воды, Медвежьегорск, Сортавала)
Курорты Республики Коми (Серегово)
Курорты Республики Крым (Евпатория, Крымское приморье, Саки, Феодосия, Южный берег Крыма)
Курорты Республики Северная Осетия - Алания (Зарамаг, Первый Редант, Кармадон, Тамиск)
Курорты Республики Татарстан (Бакирово, Васильевский, Ижевские Минеральные Воды)
Курорты Республики Тыва (Уш-Белдир, Чедер)
Курорты Республики Хакасия (Озеро Шира)
Курорты Ростовской области (Вешенский, Маныч)
Курорты Самарской области (Сергиевские минеральные воды)
Курорты Саратовской области (Курорт имени В.И. Чапаева, Черемшаны)
Курорты Сахалинской области (Пионеры, Синегорские минеральные воды)
Курорты Свердловской области (Глядены, Курьи, Нижние Серги, Руш, Самоцвет)
Курорты Ставропольского края (Кавказские минеральные воды: Пятигорск, Кисловодск, Ессентуки, Железноводск, Кумагорск)
Курорты Тверской области (Кашин, Селигер)
Курорты Тульской области (Краинка)
Курорты Тюменской области (Ахманка, Большой Тараскуль)
Курорты Удмуртской Республики (Варзи-Ятчи)
Курорты Ульяновской области (Ундоры)
Курорты Хабаровского края (Анненские Минеральные воды, Уссури)
Курорты Челябинской области (Кисегач, Увильды, Еловое, Троицкий климато-кумысолечебный район)
Курорты Чеченской республики (Серноводск)
Методические пособия по санаторно-курортному лечению и медицинской реабилитации (лечебная гимнастика, ЛФК, дозированная ходьба, координационная гимнастика, эндопротезирование, терренное лечение, применение натриевых рассолов, лечебное питание)
Методы санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации
Опрос о методиках использования природных лечебных ресурсов (за исключением минеральной воды, лечебного климата и лечебной грязи)
Оставьте отзыв о Государственном реестре курортного фонда Российской федерации
Программы санаторно-курортного лечения и оздоровления для пациентов, перенесших COVID-19, Краснодарский край
Что такое Государственный реестр курортного фонда Российской Федерации?
Что такое курорт?
Что такое природные лечебные ресурсы?
Что такое санаторно-курортные организации?