Санаторно-курортная карта для детей (форма N 076/у)

Приложение N 15
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
 
См. данную форму в MS-Word.
Наименование медицинской организации    Код формы по ОКУД _________________
____________________________________    Код организации по ОКПО ___________
 
Адрес                                        Медицинская документация
____________________________________               Форма N 076/у
                                       Утверждена приказом Минздрава России
                                           от 15 декабря 2014 г. N 834н
 
                Санаторно-курортная карта для детей N ____
                       "__" _____________ 20__ года
 
Выдается  при  предъявлении путевки  на  санаторно-курортное  лечение.  Без
настоящей карты путевка недействительна.
 
1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________
                  ┌─┐            ┌─┐                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                  └─┘            └─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________
улица ________________________________________ дом ______ квартира ________
                                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 
┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐
│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││
│Федерации             └─┘     (код ближайшего субъекта Российской   └─┴─┘│
│(код субъекта Российской         Федерации к месту проживания)           │
│       Федерации)                                                        │
│                             ┌─┬─┐                                  ┌─┬─┐│
│8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ ││
│                             └─┴─┘ проживания                       └─┴─┘│
│               ┌─┬─┬─┐                        ┌─┐                        │
│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │                        │
│               └─┴─┴─┘                        └─┘                        │
│                                                                         │
│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг  │
│                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Номер              Серия                Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││
│                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      │
│13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                      
│          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
 
14. N истории развития ребенка ________________________
15. Образовательная организация ___________________________________________
16. Место работы матери (отца) ____________________________________________
17. Анамнез жизни ребенка _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Наследственность ______________________________________________________
19. Профилактические прививки _____________________________________________
___________________________________________________________________________
 
---------------------------------------------------------------------------
                               линия отреза
 
                               Подлежит возврату в медицинскую организацию,
                                         выдавшую санаторно-курортную карту
 
                              Обратный талон
 
1. Санаторно-курортная организация ________________________________________
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ____________________________________
                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┐
4. Период санаторно-курортного лечения: с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │
                                          └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┘
5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
5.1. Основное заболевание _________________________ код по МКБ-10 _________
5.2. Сопутствующие заболевания: ___________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 __________
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _________________________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
6.1. Основное заболевание _________________________ код по МКБ-10 _________
6.2. Сопутствующие заболевания: ___________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
 
                                                 оборотная сторона ф. 076/у
 
20.  Жалобы, длительность  заболевания,  анамнез,  предшествующее  лечение,
в том числе санаторно-курортное ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Данные  клинического,   лабораторного,  рентгенологического  и   других
исследований (даты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Диагноз:
22.1. Основное заболевание _________________________ код по МКБ-10 ________
22.2. Сопутствующие заболевания: ___________________ код по МКБ-10 ________
____________________________________________________ код по МКБ-10 ________
____________________________________________________ код по МКБ-10 ________
22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________________
____________________________________________________ код по МКБ-10 ________
 
                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
 
23. Название санаторно-курортной организации ______________________________
24. Лечение:
                                               ┌─┐                ┌─┐
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной │ │ 2. Амбулаторно │ │
организации                                    └─┘                └─┘
25. Продолжительность курса лечения ________ дней.
              ┌────────────┐
26. Путевка N │            │
              └────────────┘
27. Фамилия, имя, отчество лица, заполнившего карту
___________________________________________________________________________
28. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) <*> ___________
 
МП
 
    --------------------------------
    <*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.
 
Карта  действительна при условии четкого  заполнения  всех  граф,  фамилий,
подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.
 
---------------------------------------------------------------------------
                               линия отреза
 
7. Проведено лечение ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (виды лечения, количество процедур, их переносимость)
___________________________________________________________________________
8. Эпикриз (включая данные обследования) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                ┌─┐           ┌─┐         ┌─┐           ┌─┐
9. Результаты лечения: значи-   │ │ улучшение │ │ без     │ │ ухудшение │ │
                       тельное  └─┘           └─┘ перемен └─┘           └─┘
                       улучшение
                                                            ┌─┐        ┌─┐
10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур 1. Да │ │ 2. Нет │ │
                                                            └─┘        └─┘
11. Рекомендации по дальнейшему лечению: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями ____________
13. Лечащий врач __________________________________________________________
 
14. Главный врач санаторно-курортной организации __________________________
 
МП
 

Приложение N 16

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 076/У "САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА

ДЛЯ ДЕТЕЙ"

 

1. Учетная форма N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" (далее - Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

2. Карта заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение.

3. Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.

4. При заполнении Карты:

4.1. Пункты 1 - 4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.

--------------------------------

<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

 

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.

--------------------------------

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

 

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.

--------------------------------

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

 

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

 

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.

--------------------------------

<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

 

4.2. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (формы N 070/у, предусмотренной приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н).

4.3. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.

4.4. В пункте 15 указывается образовательная организация, которую посещает ребенок. Если ребенок не посещает образовательную организацию, вписывают "не организованный".

4.5. В пункте 16 указывается место работы матери или отца.

4.6. Пункты 17 - 22 заполняются на основании истории развития ребенка с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10. При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации.

4.7. Пункты 23 - 26 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.

4.8. Карта заверяется подписью медицинского работника, заполнившего Карту (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

4.9. Пункты 1 - 16 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью санаторно-курортной организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование санаторно-курортной организации.

 
 
 
 

 

Другие статьи

План реализации Стратегии развития санаторно-курортного комплекса
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых"
Санаторно-курортная карта (форма N 072/у)
Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма N 070/у)
Статья 40 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Стратегия развития санаторно-курортного комплекса РФ


Разделы

COVID-19 - методические рекомендации по санаторно-курортному лечению, оздоровлению и питанию
O бесплатной путевке на санаторно-курортное лечение
O санаторно-курортном лечении
Автоматизированный поиск курортов по группам заболеваний
Возврат 20% от стоимости путевок (Cashback)
Законодательные основы регулирования санаторно-курортного лечения
Курорты Алтайского края (Белокуриха, Лебяжье)
Курорты Архангельской области (Солониха, Сольвычегодск)
Курорты Астраханской области (Тинаки-II)
Курорты Волгоградской области (Эльтон)
Курорты Вологодской области (Бабушкинский курорт, Тотьма)
Курорты Еврейской автономной области (Кульдур)
Курорты Забайкальского края (Дарасун, Кука, Молоковка, Олентуй, Угдан, Ургучан, Шиванда, Ямаровка, Ямкун)
Курорты Ивановской области (Плес, Оболсуново, Зеленый городок)
Курорты Иркутской области (Ангара, Байкал, Братское взморье, Новое Усолье, Нукуты, Усолье, Усть-Кут)
Курорты Кабардино-Балкарской Республики (Нальчик)
Курорты Калининградской области (Зеленоградск, Светлогорск)
Курорты Камчатского края (Начики, Паратунка)
Курорты Кемеровской области (Борисовский, Прокопьевский, Терсинка)
Курорты Кировской области (Нижне-Ивкино)
Курорты Костромской области (Солигалич)
Курорты Краснодарского края (Анапа, Горячий ключ, Ейск, Хадыженск)
Курорты Краснодарского края (Кабардинка, Солнцедар, Геленджик, Дивноморское, Джанхот, Бетта и Архипо-Осиповка)
Курорты Краснодарского края (Сочи: Чвижепсе, Хоста, Уч-Дере, Совет-Квадже, Мацеста, Макопсе, Магри, Лоо, Лазаревское, Красная поляна, Головинка, Адлер)
Курорты Краснодарского края (Туапсинская курортная зона: Агрия, Гизель-дере, Джубга, Небуг, Новомихайловский, Ольгинка, Шепси)
Курорты Красноярского края (Кожаново, Тагарское, Учум)
Курорты Курганской области (Медвежье Озеро)
Курорты Лениградской области и Санкт-Петербурга (Ленинградская курортная зона, Выборгский курортный район)
Курорты Липецкой области (Липецк)
Курорты Московской области (Михайловское, Архангельское, Дорохово, Звенигород, Переделкино, Тишково)
Курорты Нижегородской области (Зеленый город)
Курорты Новгородской области (Валдай, Старая Русса)
Курорты Новосибирской области (Озеро Карачи)
Курорты Оренбургской области (Гай)
Курорты Пермского края (Усть-Качка)
Курорты Приморского края (Амгу, Горноводное, Ласточка, Садгород, Чистоводное, Шмаковка)
Курорты Псковской области (Хилово)
Курорты Республики Алтай (Чемал)
Курорты Республики Башкортостан (Аксаково, Алкино, Глуховская, Красноусольск, Чехово, Шафраново, Юматово, Яктыкуль, Янгантау)
Курорты Республики Бурятия (Аршан, Горячинск, Гарга, Шумакские и Хойто-Гольские Источники, Кучигерский и Питателевский источник (Ильинка), Нилова Пустынь, Киран, Иркана, Баунтовские Источники)
Курорты Республики Дагестан (Ахты, Буйнакск, Гуниб, Каякент, Манас, Талги)
Курорты Республики Ингушетия (Армхи)
Курорты Республики Карачаево-Черкесия (Теберда)
Курорты Республики Карелия (Марциальные воды, Медвежьегорск, Сортавала)
Курорты Республики Коми (Серегово)
Курорты Республики Крым (Евпатория, Крымское приморье, Саки, Феодосия, Южный берег Крыма)
Курорты Республики Северная Осетия - Алания (Зарамаг, Первый Редант, Кармадон, Тамиск)
Курорты Республики Татарстан (Бакирово, Васильевский, Ижевские Минеральные Воды)
Курорты Республики Тыва (Уш-Белдир, Чедер)
Курорты Республики Хакасия (Озеро Шира)
Курорты Ростовской области (Вешенский, Маныч)
Курорты Самарской области (Сергиевские минеральные воды)
Курорты Саратовской области (Курорт имени В.И. Чапаева, Черемшаны)
Курорты Сахалинской области (Пионеры, Синегорские минеральные воды)
Курорты Свердловской области (Глядены, Курьи, Нижние Серги, Руш, Самоцвет)
Курорты Ставропольского края (Кавказские минеральные воды: Пятигорск, Кисловодск, Ессентуки, Железноводск, Кумагорск)
Курорты Тверской области (Кашин, Селигер)
Курорты Тульской области (Краинка)
Курорты Тюменской области (Ахманка, Большой Тараскуль)
Курорты Удмуртской Республики (Варзи-Ятчи)
Курорты Ульяновской области (Ундоры)
Курорты Хабаровского края (Анненские Минеральные воды, Уссури)
Курорты Челябинской области (Кисегач, Увильды, Еловое, Троицкий климато-кумысолечебный район)
Курорты Чеченской республики (Серноводск)
Методические пособия по санаторно-курортному лечению и медицинской реабилитации (лечебная гимнастика, ЛФК, дозированная ходьба, координационная гимнастика, эндопротезирование, терренное лечение, применение натриевых рассолов, лечебное питание)
Методы санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации
Опрос о методиках использования природных лечебных ресурсов (за исключением минеральной воды, лечебного климата и лечебной грязи)
Оставьте отзыв о Государственном реестре курортного фонда Российской федерации
Программы санаторно-курортного лечения и оздоровления для пациентов, перенесших COVID-19, Краснодарский край
Что такое Государственный реестр курортного фонда Российской Федерации?
Что такое курорт?
Что такое природные лечебные ресурсы?
Что такое санаторно-курортные организации?